× × L'email inserita è già iscritta come medico o amministrativo. × Dati Personali ATTENZIONE i dati anagrafici inseriti all’atto della registrazione devono essere quelli del paziente; chi procede alla compilazione, come indicato nelle Condizioni Generali di Utilizzo, agli articoli 3.8. e 8.1 - dichiara e garantisce di esserne il proprietario o, qualora il paziente sia un minore o un soggetto incapace di agire, il genitore/tutore/amministratore di sostegno dichiara e garantisce di essere legittimato a inviare i suddetti contenuti, nonché di godere di tutti i diritti relativi alla concessione di licenze e di permessi di qualunque genere in relazione ad essi; - dichiara e garantisce: (i) di essere maggiorenne o il rappresentante legale di minorenne; (ii) che i dati dallo forniti con la presente scheda di registrazione sono corretti e veritieri; (iii) di aggiornare i dati forniti ogni qualvolta si renda necessario. In caso di servizi chiesti per i figli minori o per soggetti incapaci di agire, colui che procede alla richiesta dichiara e garantisce di esercitare legittimamente la responsabilità genitoriale/la tutela/l’amministrazione di sostegno e, in ogni caso, di disporre dei necessari poteri o del diritto di chiedere il servizio al Professionista, nonché di poter caricare la documentazione sanitaria sul Sito. Nome * Cognome * Sesso * Maschio Femmina Nazione di Residenza* Selezione Afghanistan Albania Algeria Andorra Angola Anguilla Antigua & Barbuda Antille Olandesi Arabia Saudita Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaigian Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belgio Belize Benin Bhutan Bielorussia Birmania Bolivia Bosnia-erzegovina Botswana Brasile Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambogia Camerun Canada Capo Verde Cayman Ciad Cile Cina Cipro Città Del Vaticano Colombia Comore Corea Del Nord Corea Del Sud Costa D'avorio Costarica Croazia Cuba Cubadak Danimarca Dominica Ecuador Egitto El Salvador Emirati Arabi Uniti Eritrea Estonia Etiopia Figi Filippine Finlandia Francia Gabon Gambia Georgia Germania Ghana Giappone Gibilterra Gibuti Giordania Grecia Grenada Groenlandia Guadalupa Guatemala Guinea Guinea Equatoriale Guinea-bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong India Indonesia Iran Iraq Irlanda Islanda Isola Di Man Isole Riunione Isole Vergini Isole Vergini Britanniche Israele Italia Jamaica Kazakhstan Kenya Kerala Kirghizstan Kiribati Kuwait Laos Lesotho Lettonia Libano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Lussemburgo Macao Macedonia Madagascar Maiorca Malawi Maldive Malesia Mali Malta Marocco Marshall Islands Martinica Mauritania Mauritius Messico Micronesia Moldavia Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Mozambico Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Norvegia Nuova Caledonia Nuova Zelanda Olanda Oman Paesi Bassi Pakistan Palau Palestina Panama Papua Nuova Guinea Paraguay Perù Polinesia Francese Polonia Portogallo Portorico Principato Di Monaco Qatar RD del Congo Regno Unito Rep. Ceca Rep. Centrafricana Rep. Del Congo Romania Ruanda Russia Sahara Occidentale Saint Kitts E Nevis Saint Pierre E Miquelon Saint Vincent E Grenadine Samoa San Marino Sant'elena Santa Lucia Sao Tome & Principe Scozia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Siria Slovacchia Slovenia Solomon Islands Somalia Spagna Sri Lanka Sudafrica Sudan Sudan del Sud Suriname Svezia Svizzera Swaziland Tagikstan Taiwan Tanzania Thailandia Timor Est Togo Tonga Trinidad & Tobago Tunisia Turchia Turkmenstan Tuvalu Ucraina Uganda Ungheria Uruguay Usa Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Yemen Zambia Zimbabwe Provincia * Selezione AG - Agrigento AL - Alessandria AN - Ancona AO - Aosta AR - Arezzo AP - Ascoli Piceno AT - Asti AV - Avellino BA - Bari BT - Barletta-Andria-Trani BL - Belluno BN - Benevento BG - Bergamo BI - Biella BO - Bologna BZ - Bolzano/Bozen BS - Brescia BR - Brindisi CA - Cagliari CL - Caltanissetta CB - Campobasso CE - Caserta CT - Catania CZ - Catanzaro CH - Chieti CO - Como CS - Cosenza CR - Cremona KR - Crotone CN - Cuneo EN - Enna FM - Fermo FE - Ferrara FI - Firenze FG - Foggia FC - Forlì-Cesena FR - Frosinone GE - Genova GO - Gorizia GR - Grosseto IM - Imperia IS - Isernia SP - La Spezia LT - Latina LE - Lecce LC - Lecco LI - Livorno LO - Lodi LU - Lucca AQ - L'Aquila MC - Macerata MN - Mantova MS - Massa-Carrara MT - Matera ME - Messina MI - Milano MO - Modena MB - Monza e Brianza NA - Napoli NO - Novara NU - Nuoro OG - Ogliastra OR - Oristano PD - Padova PA - Palermo PR - Parma PV - Pavia PG - Perugia PU - Pesaro e Urbino PE - Pescara PC - Piacenza PI - Pisa PT - Pistoia PN - Pordenone PZ - Potenza PO - Prato RG - Ragusa RA - Ravenna RC - Reggio Calabria RE - Reggio nell'Emilia RI - Rieti RN - Rimini RM - Roma RO - Rovigo SA - Salerno SS - Sassari SV - Savona SI - Siena SR - Siracusa SO - Sondrio SU - Sud Sardegna TA - Taranto TE - Teramo TR - Terni TO - Torino TP - Trapani TN - Trento TV - Treviso TS - Trieste UD - Udine VA - Varese VE - Venezia VB - Verbano-Cusio-Ossola VC - Vercelli VR - Verona VV - Vibo Valentia VI - Vicenza VT - Viterbo Comune * Indirizzo * Codice Postale * Telefono * Email * (ATTENZIONE! controlla attentamente) Ripeti Email * Data e luogo di nascita Data * gg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mm 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 aaaa 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Nazione di Nascita * Seleziona Afghanistan Albania Algeria Andorra Angola Anguilla Antigua & Barbuda Antille Olandesi Arabia Saudita Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaigian Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belgio Belize Benin Bhutan Bielorussia Birmania Bolivia Bosnia-erzegovina Botswana Brasile Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambogia Camerun Canada Capo Verde Cayman Ciad Cile Cina Cipro Città Del Vaticano Colombia Comore Corea Del Nord Corea Del Sud Costa D'avorio Costarica Croazia Cuba Cubadak Danimarca Dominica Ecuador Egitto El Salvador Emirati Arabi Uniti Eritrea Estonia Etiopia Figi Filippine Finlandia Francia Gabon Gambia Georgia Germania Ghana Giappone Gibilterra Gibuti Giordania Grecia Grenada Groenlandia Guadalupa Guatemala Guinea Guinea Equatoriale Guinea-bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong India Indonesia Iran Iraq Irlanda Islanda Isola Di Man Isole Riunione Isole Vergini Isole Vergini Britanniche Israele Italia Jamaica Kazakhstan Kenya Kerala Kirghizstan Kiribati Kuwait Laos Lesotho Lettonia Libano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Lussemburgo Macao Macedonia Madagascar Maiorca Malawi Maldive Malesia Mali Malta Marocco Marshall Islands Martinica Mauritania Mauritius Messico Micronesia Moldavia Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Mozambico Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Norvegia Nuova Caledonia Nuova Zelanda Olanda Oman Paesi Bassi Pakistan Palau Palestina Panama Papua Nuova Guinea Paraguay Perù Polinesia Francese Polonia Portogallo Portorico Principato Di Monaco Qatar RD del Congo Regno Unito Rep. 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Carta d'identità Passaporto Patente di guida Data di scadenza * gg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mm 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 aaaa 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 Numero del documento * Carica Foto Cancella foto Norme di utilizzo Scarica il documento Dichiaro di aver letto e di accettare le Norme di utilizzo* Informativa sulla privacy Scarica il documento Dichiaro di aver letto l’Informativa sulla privacy e di accettarne le condizioni riportate Con riferimento al trattamento dei miei dati personali e particolari da parte di Soluzioni Salute Informatica S.r.l. in qualità di titolare autonomo per procedere all’anonimizzazione dei dati contenuti nella documentazione caricata sulla piattaforma, ottenendo dati aggregati e anonimizzati per perseguire finalità di ricerca scientifica, nonché al fine di migliorare i servizi offerti ai Medici su piattaforma e per ottimizzare il percorso di cura dei Pazienti, presto il consenso. 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